速報 355:세월호 사고 특별조사보고서 전모를 밝힌다
중앙해심원 29일 세월호 사고 특별조사보고서 공표해
사고원인 의문사항 조사 결과 제도 개선사항 등 수록
중앙해심원 29일 세월호 사고 특별조사보고서 공표해
사고원인 의문사항 조사 결과 제도 개선사항 등 수록
지난 4월16일, 476이 탑승한 세월호의 참사는 선박의 안전 운항을 위하여 지켜져야 할 기본적인 사항들을 준수하지 않아 발생한 사고로 밝혀졌다.
아울러 특히 세월호의 사고 원인은 국내 도입 후 증축 등 개조에 따라 복원성이 현저히 약화된 세월호를 선박검사기관의 복원성 승인 조건보다 선박평형수를 대폭 적게 실은 대신에 화물을 과다하게 적재하고, 적재된 화물을 적절하게 고박하지 않아 대각도 급변침 시 복원력이 상실될 수 있는 상태로 출항하여 항해하면서 발생한 것으로 드러났다.
또 사고 당시, 당직 조타수의 부적절한 조타에 의하여 선체의 급격한 우현 선회와 함께 발생한 과도한 좌현 선체 횡경사로 인하여 화물이 한쪽으로 쏠리면서 복원력이 상실된 후 계속된 침수로 전복된 것으로 나타났다.
이같은 사고 원인 규명은 중앙해양안전심판원(원장 장황호)이 지난 4월 16일 진도군 병풍도 인근 해상에서 발생한 세월호 사고에 대한 특별조사보고서를 29일 공표하면서 밝혀졌다.
해양안전심판원은 세월호 사고의 명확한 사고원인 규명을 위하여 사고발생 당일 특별조사부를 구성하고, 8개월 여간 관계자 50여 명에 대한 조사?면담, 17곳의 현장 방문을 비롯하여 세월호의 AIS, 레이더 항적자료 분석과 선박운항 모의시험 등을 통해 사고 조사를 실시하여 이같은 사고원인 등을 밝혀 냈다.
중해심은 이번 특별 조사를 통해 밝힌 세월호의 사고 원인은 △국내 도입 후 증축 등 개조에 따라 복원성이 현저히 약화된 세월호를, △선박검사기관의 복원성 승인 조건보다 선박평형수를 대폭 적게 실은 대신에 △화물을 과다하게 적재하고, △적재된 화물을 적절하게 고박하지 않아 △대각도 급변침 시 복원력이 상실될 수 있는 상태로 출항하여 항해하였고, △사고 당시 당직 조타수의 부적절한 조타에 의하여 선체의 급격한 우현 선회와 함께 발생한 과도한 좌현 선체 횡경사로 인하여 화물이 한쪽으로 쏠리면서 복원력이 상실된 후 계속된 침수로 전복된 것으로 나타났다.
그간 세월호 침몰사고 특별 조사부장을 맡아 왔던 이용 중앙해양안전심판원 수석조사관은“세월호 참사는 선박의 안전 운항을 위하여 지켜져야 할 기본적인 사항들이 준수되지 않은 사고로 밝혀졌다.”며 “향후 이러한 사고의 재발 방지를 위해서는 선원?선사는 물론 관계기관에서도 선박 안전에 대한 경각심을 더욱 고취해야 한다.”고 강조했다.
세월호 사고 특별조사보고서는 중앙해양안전심판원 홈페이지(www.kmst.go.kr)를 통해 전문을 확인할 수 있다.
중앙해심원 특별조사부의 선장의 퇴선명령, 암초 등 수중물체와 충돌 좌초 여부 등 그간 제기된 의문 사항에 대한 조사 결과와 사고의 재발을 방지하기 위하여 관계기관에 권고할 사고 조사에서 도출된 제도 개선사항 등은 다음과 같다.
◇세월호 사고 의혹 조사결과
① 선장의 퇴선명령 여부
□ 선장의 여객에 대한 퇴선명령 여부 논란=선장과 선원들 간의 진술이 엇갈리는 부분이 있으나, 여객실 승무원들에게 퇴선 명령이 전달되지 않았고, 여객 대피를 위한 선원들의 비상배치 지시를 하지 않은 점 등을 고려할 때 실질적인 여객대피 조치를 하지 않은 것으로 판단했다.
② AIS 항적자료 (29초간 누락분 및 이상 급변침 구간)
□AIS 29초간 누락은 항해 구간에서 사고가 발생한 것이라는 의문=세월호는 사고 당일 항해 중에 수차례 AIS 신호단락이 있었고, 사고 당시 인근에 항해 중이던 선박에서도 유사한 신호단락 현상이 나타난 것으로 보아, 이는 교통량이 많은 연안에서 발생하는 전파방해나 AIS의 기계적 특성에 기인한 현상으로 판단했다.
□AIS 이상 급변침=AIS 항적자료(송신기준)에 따르면, 약 3초간(8:49:44~47) 좌우로 36도(1초간 우현 14도, 2초간 좌현 22도) 지그재그 항적(침로 199→213도→191도)이 나타난 것에 대한 의문으로, 물리 유체역학적 특성에 따라 지그재그 형태의 급선회 발생은 불가능하며, 진도 VTS 레이더 항적과 AIS제조업체의 의견 등을 종합·분석한 바, AIS 송신신호 이상으로 이상항적이 발생한 것으로 추정되고 AIS 신호를 수신기준으로 변환하면 동 구간의 침로가 191도→199도→213도로 정상 급선회하는 것으로 확인됐다.
③ 전방의 선박을 피하기 위한 급선회
□ 전방에 있는 선박을 피하기 위하여 급선회 도중 사고 발생설=세월호가 변침을 시작할 당시 근거리 반대 방향에서 접근하는 선박은 없었으며, 세월호 선수 약 3.5마일, 145도 방향에서 북쪽으로 항해중인 어선이 있었으나, 충돌을 피하기 위하여 급변침할 상황은 아닌 것으로 판단했고, 세월호 3등항해사도 충돌회피를 위한 변침을 부인했다.
④ 암초 등 수중물체와 충돌 좌초 여부
□ 암초 등 수중물체와의 충돌 좌초로 인하여 사고가 발생했다는 의견=해도 분석 결과, 세월호 운항항로 주변 해역은 암초가 존재하지 않고 저수심 구간도 없는 것으로 분석되었으며, 세월호 외판에 충돌 흔적이 없는 점 등으로 보아 충돌 좌초는 없었던 것으로 판단됐다.
⑤ 선장의 직접 지휘 의무
□ 사고해역이 선장의 직접 지휘 의무구간인지 여부=사고가 발생한 해역은 평소 조류가 강한 맹골수도를 통과 후, 선박이 교차되는 지점으로 3등항해사의 경력을 감안하면, 선장이 직접 지휘하거나 3등항해사의 조선을 감독하는 것이 바람직한 것으로 판단됐다.
⑥ 조타기 고장 여부
□ 조타기 고장으로 정상적인 조타가 불가능했을 것이라는 의견=선원들의 진술*과 조타기 관련 제조사의 의견 및 전복 당시 조타기가 중립상태였던 점을 고려하여, 조타기 고장은 없었던 것으로 판단. 선원들도 일관되게 조타기 고장 가능성을 부인했다.
⑦ 사고 당일 8시 이전 선체 이상설
□ 일부 승객이 사고 이전에도 선체에‘쿵’하는 소리와 경사되는 것을 느꼈다는 선체 이상설=사고 당일 세월호의 AIS 항적자료 분석 결과, 사고 시점까지 정상적인 항해를 하였고, 선원들도 사고 이전 선체 이상은 전혀 없었다는 진술을 하고 있으므로 선체 이상이 없었다고 판단했다.
◇ 세월호 사고 결과 제도 개선사항
□ 내항여객선 안전관리체제 개선=내항여객선에도 선박안전관리체제 도입을 검토하는 등 사업자의 안전관리에 대한 관심과 투자를 유도해야하고, 운항관리자의 업무와 역할을 보다 더 명확히 규정하여, 운항관리자 배치 등 연안여객선의 전반적인 안전관리체제에 대한 개선.
□ 화물적재 완료시간 준수 및 출항 전 화물고박상태 확인 강화=여객선 안전관리지침상 출항 전 적재화물 고박상태를 확인 등을 위한 충분한 시간이 보장되도록 관련기준 보완
□ 차량 및 화물고박 배치도에 대한 선원과 하역작업자 교육=카페리선박에 승선하는 선원과 하역작업자들에게 해당 선박의 차량 및 화물고박 배치도에 대한 교육 필요. 이에 화물창 위치별 적재가능 화물, 고박방법 등을 숙지한 이후 작업에 투입해야한다.
□ 카페리선 조종특성 및 여객대피에 대한 선원교육 실시=카페리선박은 일반화물선과는 운항형태나 복원성 등이 다르므로 항해사 등 선원들에 대한 맞춤형 교육 실시 필요하다.
현재 유조선 등 위험화물운반선에 승선하는 선원은 승선 전 특별교육을 이수하고 있으나, 카페리선박에 대한 특별교육은 없다. 따라서 여객대피, 탈출시기 및 방법 등 전문적인 교육이 필요하다.
국제여객선의 경우 협약에 따라 비상시 여객이 안전하게 탈출하는데 필요한 전문적인 교육을 이수토록 규정하고 있다.
□ 대형 연안선박 및 여객선의 항해사 등 자격규정 강화=연안항로를 운항하는 대형선박과 다수 여객이 승선하는 여객선의 선박직원 자격기준을 강화해야 한다.
점차 대형화 되어 가는 연안항로 운항선박의 추세를 감안하여, 그 위험성 등을 고려한 면허기준 상향 및 승무정원 증원도 필요하다. 현재 총톤수 3천톤 이상/3천킬로와트 이상인 연안여객선에 대해 선장은 2급항해사, 기관장은 3급기관사 승선 가능하고, 항해사는 선장 포함 3명이면 기준을 만족하고 있다
□ 화물고박장치의 성능기준 강화(조치완료)=연해구역 항해선박의 화물 고박장치는 선체 횡경사 20도까지 견딜 수 있도록 규정되어 있어 관련규정 강화 필요. 선체 횡경사 25도까지 견딜 수 있도록 관련규정 개정(‘14. 9.11 완료)
□ 여객선 선박복원성 확보를 위한 관련 규정 강화=여객선에 대해서는 선박복원성 약화를 초래하는 개조시 정부의 허가제도 도입(추진중)하고, 선박복원성 자료에 안전항해를 위한 최소 선박평형수 적재량을 명시하여 관계자들이 쉽게 인지할 수 있도록 관련규정을 개정해야한다.
□ 선박검사 점검항목표 보완 등 선박검사 강화(한국선급)=현장검사원에게 제공되는 선박검사 점검항목표에 화물 고박장치에 대한 점검 항목을 신설해야한다.
기존 선박검사 점검항목표에 화물 고박장치에 대한 점검 항목이 없어 현장검사원들이 이를 제대로 점검했는지 확인이 곤란하다. 여객 비상소집장소를 지정할 때 비상시 여객이 강하식 탑승장치에 쉽게 접근할 수 있는지를 좀 더 세부적으로 검토할 수 있도록 관련규정을 보완해야한다.
□ 구명동의를 퇴선장소(여객집합장소)에 비치(조치완료)=비상시 여객이 이용할 수 있는 충분한 수의 구명동의를 여객 집합장소 부근에 비치해야 한다. 국제협약(SOLAS) 적용선박은 충분한 수의 구명동의를 여객집합장소에 비치를 강제화하고 있다.
□ VTS간 유기적인 연계체제 구축(추진 중)=사고 발생시 연안VTS와 항만VTS간 체계적인 대응을 위해 양 VTS간 연락체계 등을 정립하고, 연안VTS의 관제구역 운항 여객선에 대한 집중관제 필요하다.
